Tuberkulose (TB), Veelvuldige Geneesmiddelweerstandige
TB (MDR TB) en Uiters Geneesmiddel weerstandige TB (XDR TB)!
Diagnose, Kultuur en Weerstandigheidstoetsing
Die Nuutste Inligting
Dr L Marcus - September 2006

Speeksel is nie `n geskikte monster nie! Die pasiënt moet eers sy mond met water uitspoel om bakteriële kontaminasie te verminder. Pasiënte met onproduktiewe hoes sal baat daarby vind om `n geinduseerde sputummonster met die hulp van `n fisioterapeut te verkry. Maagsap analise is geskik vir kinders wat geen sputum kan produseer nie.

Pasiënte moet verkieslik 2 of 3 vroeë oggend sputummonsters op verskillende dae verskaf. Die eerste sputum toon `n 83% opbrengs. Die tweede monster verhoog die opbrengs met 10-12%.

Direkte mikroskopie is nuttig:
· In die diagnose van TB
· Tydens behandeling om vordering te moniteer
· Teen die einde van terapie om genesing te bepaal.

Twee monsters behoort gestuur te word vir mikroskopie voor die einde van die intensiewe fase van behandeling en 2 monsters aan die einde van die 5 maande behandeling.

Dit is belangrik om bewus te wees van die feit dat gevorderde HIV siekte lei na `n verhoogde insidensie van smeer negatiewe TB.

Die hoeveelheid AFB word gerapporteer as negatief, 1+ (baie gering), 2+ (matig) en 3+ (veelvuldig).

Smeer negatiewe TB pasiënte
In immuunonderdrukte pasiënte wat dikwels min organismes toon, mag die smere negatief wees a.g.v die lae lading van basilli. Kultuur bly nog die goue standaard vir die diagnose van TB.

Kultuur
Kultuur vir TB verhoog die sensitiwiteit van die diagnose met 20-40%.
Kultuur word uitgevoer met die MGIT tegniek (Mycobacterial Growth Indicator Tube).
Die MGIT maak gebruik van `n suurstof sensitiewe flouressente sensor wat aktief groeiende en respirerende mikobakterieë monitor vir suurstofverbruik wat dan flouressensie uitlok wat die sensor dan bepaal.

Die verhoogde opbrengs van die MGIT is a.g.v die groter innokulum en die byvoeging van
voedingssupplemente.

Tyd tot positiewe sein
Smeer positiewe monsters kan binne 4-14 dae gemiddeld opgetel word.
Smeer negatiewe monsters neem langer, gewoonlik omtrent 3 weke.
Alle kulture word geinkubeer vir `n maksimum van 6 weke om die deteksie te verhoog.

Bevestiging van MGIT positiewe kulture
`n ZN kleuring word gedoen om die `positiewe` kultuur te bevestig. Spesie identifikasie word d.m.v molekulêre tegnieke uitgevoer. Die Gen-probe maak gebruik van innoverende genetiese tegnologie en identifiseer die genetiese vingerafdruk van Mycobacterium tuberculosis deur die rRNA direk en vinnig te bepaal. Hierdie toets is spesifiek vir die mycobacterium tuberculosis groep. Dit sluit in M. tuberculosis, M. bovis, M. bovis-BCG en
M. africanum. M. bovis infeksies is skaars behalwe in gebiede waar daar hoë oordrag van M. bovis van diere na mense is. M. bovis-BCG mag gevind word na ongunstige reaksies teen BCG inenting. M. africanum veroorsaak selde siektebeelde by mense.
Die TB genotipe PKR identifiseer die M. tuberculosis kompleks.

Weerstandigheidstoetse
Met die huidige toename van TB in Suid Afrika en die probleem van MDR en XDR TB, word dit aanbeveel dat eerste linie weerstandigheidstoetse op alle kultuur positiewe isolate uitgevoer word. Huidiglik word hierdie toetsing slegs op versoek uitgevoer.

Eerste linie geneesmiddels wat getoets word sluit in Rifampisien, INH, Pirazinamied, Etambutol en Streptomisien

· Rifampisien weerstandigheid word selde gesien in isolasie en word gewoonlik gevind in
kombinasie met INH bestandheid
· Die toetse word d.m.v die MGIT gedoen en dit kan tot 2 weke neem om die resultaat te verkry
· Nuwe verwikkelinge sluit in die bepaling van die toetse d.m.v PKR tegnologie wat die spesifieke gene wat kodeer vir bestandheid, bepaal. Dit verbeter die omdraaityd en koste aansienlik
· Rifampisien en INH bestandheid impliseer ‘Multi Drug Resistant TB` of MDR TB. Dan is dit aangedui om 2e linie geneesmiddels te toets
· `n Ander nuwe ontwikkeling is die FASTPlaque- Response toets. Hierdie is `n vinnige bakteriofaag toets vir die bepaling van rifampisien bestandheid in sputummonsters wat mycobacterium tuberculosis kompleks bevat. Dit kan direk op die sputum uitgevoer
word en die resultate is binne 48 uur beskikbaar op smeer positiewe monsters wat ten minste 1+ positief is. Hierdie siftingstoets word binnekort beskikbaar gestel en alle positiewe monsters sal bevestig word met die konvensionele metodes. MDR TB verteenwoordig waarskynlik ten minste 1% van alle nuwe gevalle en 5% van herbehandelde gevalle. MDR TB is duur om te behandel en toon `n genesingsyfer van <50%.

MDR TB word vermoed as:

• Die sputum steeds dieselfde aantal positiwiteit toon op mikroskopie teen die
  einde van die 2 maande intensiewe behandeling
• Die sputum steeds positief is teen die einde van die verlenge fase
• Kliniese behandeling faling en onderbreekte gevalle
• Naby kontak met MDR TB pasiënte

Tweede linie middels wat getoets kan word sluit in kanamisien, ofloksasien en ethionamied.
Huidiglik word hierdie toetsing by die NHLS uitgevoer m.b.v die MGIT sisteem, maar met die toename in weerstandigheid beplan Lancet om die toetsing ook binnekort te kan doen. MDR TB wat weerstandig is teen 3 van die 2e linie middels is per definisie `Extreme Drug Resistant TB` of XDR TB.

Die Tuberkulien toets het beperkinge a.g.v die hoë lading van TB in ons pasiënt bevolking. Dit moet interpreteer word in lig van die kliniese beeld, BCG status, die ouderdom (dit is onbetroubaar in kinders  bo 5 jaar), HIV status en bekende kontak met `n positiewe TB pasiënt. `n Positiewe reaksie word gevind na BCG inenting. `n Positiewe resultaat dui op
infeksie met TB maar nie noodwendig die TB siektebeeld nie. `n Negatiewe veltoets sluit nie TB uit nie.

Nuwe siftingtoetse
Indien die pasiënt voorheen blootgestel is aan M. tuberculosis, sekreteer die T-selle sitokiene interferon gamma in die plasma. Dit kan bepaal word deur die Quantiferon Elisa Toets. Dit is `n maklike heel bloed toets waarvan die uitslae binne 24 - 48 uur beskikbaar is. Die Quantiferon toets benodig spesiale buise wat vanaf die laboratorium bestel kan word. Die
toets sal nie kan differensieer tussen aktiewe siekte en latente infeksie nie, maar sal wel kan differensieer tussen TB infeksie en BCG inenting, asook TB infeksie van al die ander nie-TB mikobakteriële infeksies.

Die Huidige kommersiële toetse wat TB Antiliggame bepaal is slegs `n siftingstoets. Hierdie toetse moet met versigtigheid interpreteer word tesame met ander diagnostiese en kliniese inligting, tot tyd en wyl internasionale en plaaslike aanbevelinge beskikbaar gestel word.

Vir verdere inligting, kontak asseblief:

LANCET LABORATORIES Pretoria:
Switchboard: (012) 483 0100
Client services: (012) 483 0110

LANCET LABORATORIES Johannesburg:
Switchboard: (011) 358 0800
Client services: (011) 358 0888

LANCET LABORATORIES Kwa-Zulu Natal:
Switchboard: (031) 308 6500
Client services: (031) 308 6655